V skyrius. Sunkios sveikatos būklės (139-150 psl.)

Daliai ankstukų tenka kovoti su sunkiomis ligomis, kurios augant gali vis pasikartoti. Iš pirmo žvilgsnio tai gąsdina. Tačiau geriau žinoti. Nebūtina visko skaityti iš eilės. Domėkitės tik ta liga, kuria serga jūsų
vaikutis. Čia bus tik pagrindinė informacija apie kiekvieną problemą, jos gydymą ir tikėtiną išeitį. Tai bus lyg žinių pamatas, padėsiantis suvokti naujagimio būklę. Kartu bus lengviau užduoti gydytojams ir slaugytojoms specifinius rūpimus klausimus.

Kuo gali padėti tėvai?

Sužinoję mažylio diagnozę galite jaustis išsigandę, bejėgiai, sutrikę. Tokie jausmai apima daugybę sergančių ankstukų tėčių ir mamų. Tačiau teks susiimti ir pirmiausia sužinoti bei išsiaiškinti viską apie savo mažylio būklę ir gydymą. Nebijokite klausti personalo tiek kartų, kiek jums reikia. Klausimus galima net užsirašyti. Kita užduotis – būti šalia ir padėti. Ankstesniuose skyriuose rašėme, kaip šiltas mamos delnas, balsas nuramina vaikutį. Pasistenkite visada būti šalia po invazinių tyrimų, operacijų, tada, kai labiausiai sergančiam vaikui reikia artimiausio žmogaus.

Bronchų ir plaučių displazija (BPD)

Kitaip BPD vadinama lėtine plaučių liga. Tai neišnešiotų naujagimių būklė, kuri apibūdinama progresuojančiais lėtiniais plaučių pakitimais. Dėl jų atsiranda ilgalaikių kvėpavimo problemų bei priklausomybė nuo deguonies. BPD diagnozuojama naujagimiams, kuriems 36-ą koreguoto amžiaus savaitę vis dar reikalingas gydymas deguonimi arba kita kvėpuojamoji terapija. Šia liga serga apie 13–35 proc. neišnešiotų mažylių. Nėra visiškai aiškūs ligos atsiradimo mechanizmai, nežinia, kodėl vieniems neišnešiotiems naujagimiams ji išsivysto, kitiems – ne. Gera žinia ta, kad dažniausiai tai yra lengva ligos forma, todėl, vaikui augant, plaučių būklė gerėja.

Bronchų ir plaučių displazija žymiai dažniau pasitaiko gimusiems 23–26 sav. ir mažesniems nei 1000 gramų vaikučiams, kurie sirgo kvėpavimo sutrikimo sindromu ir jiems buvo taikytas dirbtinis kvėpavimas arba ilgalaikė CPAP terapija su papildomu deguonimi. Be būdingų kvėpavimo sutrikimo požymių – dažno ir apsunkinto kvėpavimo (kvėpuojant įtraukiami šonkauliai, juda nosies sparneliai, gali būti švokštimas), neretai būna širdies nepakankamumas, sutrikęs maisto virškinimas. Ir, žinoma, dėl šių priežasčių mažylis auga lėčiau. Plaučių veiklą dar labiau apsunkina, jei yra atviras arterinis latakas (AAL), kuris ankstukams užanka vėliau. BPD sergantiems naujagimiams ilgą laiką papildomai skiriamas deguonis, kurio kiekis nuolat kontroliuojamas pagal hemoglobino įsotinimą kraujyje. Svarbu, kad deguonies nebūtų per daug, nes tai dar labiau gali pažeisti naujagimio plaučius arba jo akis. Kvėpavimo palaikymo priemonės ir papildomai skiriamo deguonies mažinama palaipsniui, kol naujagimis savarankiškai pradeda kvėpuoti kambario oru.

Bronchų ir plaučių displaziją sąlygoja ne tik nesubrendę plaučiai, bet ir iš dalies kvėpavimo sutrikimo sindromo ir kitų neišnešioto naujagimio būklių gydymas (kvėpuojamoji terapija, į veną lašinami skysčiai, skiriamas deguonis ir kt.). Žinoma, kad mažiau „agresyvus“, tausojantis gydymas sumažina BPD išsivystymo tikimybę. Tačiau, jeigu plaučių lėtiniai pokyčiai progresuoja, efektyvaus šios ligos gydymo nėra. Gydoma kortikosteroidu deksametazonu, kuris trumpam gali pagerinti naujagimio plaučių būklę. Tačiau šis vaistas turi pašalinį poveikį, todėl negali būti skiriamas ilgesnį laiką. Gydymui gali būti naudojami šlapimą varantys (diuretikai), bronchus plečiantys, širdies darbą stiprinantys vaistai, tačiau jų poveikis yra daugiau simptominis. Šiems naujagimiams labai svarbus yra visavertis maitinimas.

Augant vaikui, auga bei atsinaujina plaučių audinys, todėl kvėpavimo funkcija paprastai gerėja. Tačiau per pirmuosius dvejus gyvenimo metus šiems mažyliams neretai kartojasi kvėpavimo takų ligos, ypač virusinės (pvz., RSV), juos dažnai tenka pakartotinai hospitalizuoti.

Nekrozuojantis enterokolitas

Nekrozuojantis enterokolitas (NEK) yra naujagimių ūmus žarnyno susirgimas. „Nekrozuojantis“ reiškia pažeistas, mirštančias ląsteles, „entero“ – kad tai vyksta žarnyne. O „kolitas“ reiškia riestinės žarnos
uždegimą. NEK gali išsivystyti 2–4 gyvenimo savaitę bet kuriam naujagimiui, bet dažniausiai tai atsitinka labai neišnešiotiems mažyliams (iki 32 savaičių ir sveriantiems mažiau nei 1 500 gramų). Iš visų naujagimių, gydomų Intensyviosios terapijos skyriuje, NEK suserga apie 5 proc. Priklausomai nuo ligos formos mirštamumas gali siekti net 30–50 proc.

Tikroji nekrozuojančio enterokolito priežastis nėra aiški. Manoma, kad tarp pačių svarbiausių priežasčių yra nebrandi ir ne visiškai anatomiškai bei funkciškai susiformavusi neišnešioto naujagimio žarnų sienelė. Tiek maistas, tiek bakterijos, gyvenančios žarnyne, gali pažeisti minimą sienelę. Ypač jeigu dar yra žarnyno kraujotakos sutrikimų bei diagnozuojamas deguonies trūkumas. Žarna gali būti pažeista įvairiose vietose. Kai kur jos sienelė pažeidžiama per visus sluoksnius ir toje vietoje žarna prakiūra – tai vadinamoji žarnos perforacija. Pro žarnos sienelėje susidariusią skylę į pilvą patenka išmatos ir bakterijos, sukeldamos sunkų pilvo ertmės uždegimą (peritonitą).

Gali būti pažeisti tik nedideli žarnos plotai su viena kiauryme, tačiau apmirę jos plotai gali būti išplitę beveik po visą žarnyną. Apmirusias žarnų dalis reikia pašalinti chirurginiu būdu. Dažnai NEK komplikuoja naujagimių sepsis (kraujo užkrėtimas). Net jeigu naujagimis pasveiksta nuo nekrotizuojančio enterokolito, jam dažnai būna komplikacijų: sutrinka maisto virškinimas ir pasisavinimas. Buvusio pažeidimo vietose dėl vadinamojo trumpos žarnos sindromo susidaro žarnos spindžio susiaurėjimai (striktūros). Dėl uždegimo pilve sulimpa žarnos, neleisdamos maistui normaliai slinkti žarnynu (išsivysto vadinamasis mechaninis žarnų nepraeinamumas). Naujagimius tenka pakartotinai operuoti.

Kol neprakiūra žarna, naujagimis gydomas konservatyviai: nedelsiant nutraukiamas enterinis (į žarnyną) maitinimas, mažyliui skiriami antibiotikai, vaistai, palaikantys širdies darbą ir kraujotaką, pradedamas maitinimas į veną. Dažniausiai tokį naujagimį tenka prijungti prie dirbtinio kvėpavimo aparato. Nuolat stebima naujagimio būklė, atliekami tyrimai. Jei liga progresuoja, naujagimis operuojamas.

Geriausia šios sudėtingos ligos profilaktika – tai neišnešioto naujagimio maitinimas šviežiu motinos pienu.

Atviras arterinis latakas (AAL)

Kol vaisius yra gimdoje, atviras arterinis latakas, t. y. kraujagyslė, jungianti plaučių arteriją su aorta, padeda kraujui aplenkti plaučius (vaisiaus plaučiai gimdoje nekvėpuoja, todėl jiems nereikia įsotinti kraujo deguonimi). Per pirmąsias dienas po gimimo arterinis latakas turi užsidaryti, tačiau neišnešiotiems naujagimiams ne visada tai vyksta sklandžiai. O tai reiškia, kad ir toliau dalis kraujo tekės pro lataką. Ši būklė vadinama atviru arteriniu lataku (AAL). Kuo labiau naujagimis neišnešiotas, tuo didesnė tikimybė išlikti atviram arteriniam latakui. Esant AAL, kraujas į plaučius teka iš plaučių arterijos ir dar papildomai – iš aortos. Tad plaučiai gauna per daug kraujo. Ilgainiui išsiplečia ir širdis, nes jai sunkiau dirbti, vystosi širdies nepakankamumas.

Dažniausias simptomas yra pasunkėjęs naujagimio kvėpavimas. Kadangi į plaučius priteka per daug kraujo, jis „užsistovi“ plaučiuose, sukeldamas įvairaus laipsnio kvėpavimo sutrikimus, padidėja deguonies poreikis. Girdimas širdies ūžesys leidžia įtarti AAL, tačiau geriausiai atvirą arterinį lataką galima nustatyti tiriant širdį ir kraujotaką ultragarso aparatu.

Plaučių ir širdies būklė apsprendžia AAL gydymo taktiką. Jei atviro arterinio latako spindis yra platus (kraujo nuosrūvis gali trikdyti ne tik plaučių, širdies, bet ir žarnyno, inkstų ar kitų organų veiklą), siekiama arterinį lataką uždaryti medikamentais arba chirurginiu būdu. Dažniausiai AAL uždaryti skiriami medikamentai ibuprofenas arba indometacinas. Jei vaistais to padaryti nepavyksta, tada jis uždaromas chirurginiu būdu.

Jeigu latakas yra kliniškai nereikšmingas (nesukelia kvėpavimo sutrikimų, naujagimiui nereikia papildomo deguonies, nėra širdies perkrovimo reiškinių ir pan.), galima laukti ir neskirti gydymo. Nedidelis AAL paprastai savaime užsidaro per keletą savaičių po gimimo.

Jei AAL užsidarė savaime arba po gydymo vaistais, išlieka rizika, kad jis gali vėl atsiverti (pvz., kai naujagimis suserga infekcine liga). Kai kuriais atvejais gali būti reikalingas pakartotinis gydymas vaistais arba operacija.

Kraujo išsiliejimas į smegenis

Kraujo išsiliejimas į smegenų skilvelius (vadinamosios intraskilvelinės kraujosruvos – ISK) būdingas neišnešiotiems naujagimiams. Kuo labiau naujagimis neišnešiotas, tuo didesnė smegenų kraujosruvų
rizika. Dažniausiai (iki 90 procentų) kraujosruvos atsiranda per pirmąsias 3 gyvenimo dienas. Priklausomai nuo naujagimio ligos pobūdžio ir bendros jo būklės smegenų kraujosruvos gali atsirasti net iki 3 savaičių amžiaus.

Prie rizikos veiksnių priskiriamas mažesnis nei 32 savaičių gestacinis amžius, mažesnis nei 1 500 gramų gimimo svoris, asfiksija gimdymo metu, infekcija, kvėpavimo sutrikimo sindromas, apnėjos, nestabilus
arterinis kraujo spaudimas, dirbtinis kvėpavimas, skausmingos procedūros (jei naujagimis tinkamai nenuskausminamas) ir pan. Tam gali turėti įtakos smegenų kraujotakos svyravimai, pačių kraujagyslių
sienelių trapumas ir jų laidumo padidėjimas. Pavyzdžiui, esant deguonies trūkumui (asfiksija gimstant), nepakankamas trombocitų, nuo kurių priklauso kraujo krešėjimas, kiekis ir funkcija bei kt. Tiesą pasakius, iki šiol nėra vienareikšmio atsakymo, koks veiksnys yra svarbiausias, atsirandant kraujo išsiliejimui į smegenis.

Pastarųjų metų duomenys apie ypač mažo svorio naujagimius, sveriančius 500 – 1 000 gramų, nurodo, kad žymiai pagerėjo ne tik šių naujagimių išgyvenamumas, tačiau beveik 2 kartus sumažėjo sunkių kraujo išsiliejimų į smegenis. Be to, sukaupta patirtis sako, jog tik apie 2 proc. labai neišnešiotų naujagimių po buvusių kraujosruvų į smegenis išlieka ilgalaikis smegenų pažeidimas. Dauguma jų apsieina be rimtesnių pasekmių. Nėra kraujo išsiliejimui į smegenis būdingų klinikinių simptomų. Tai gali būti lydima bendros būklės pablogėjimo, atsiradusių traukulių, naujagimio blyškumo (anemijos) ir pan. Diagnozę nustatyti padeda ultragarsinis smegenų tyrimas. Priklausomai nuo to, kiek kraujo išsiliejimas išplitęs, skiriami keli sunkumo laipsniai:

• pirmojo laipsnio kraujosruvos – nežymus pakraujavimas apie kraujagysles, kraujas į skilvelius neišplinta, pasekmių nelieka;

• antrojo laipsnio kraujosruvos – nedidelis kraujo kiekis smegenų skilveliuose, dėl kurio smegenų skilveliai neišsiplečia, dažniausiai išeitys geros;

• trečiojo laipsnio kraujosruvos – kai kraujas smegenų skilveliuose užima daugiau nei pusę jų tūrio. Kraujas, susimaišęs su smegenų skysčiu (likvoru) sudaro krešulius, kurie gali užkišti natūralias angas, pro kurias nuolat besigaminantis likvoras nubėga iš smegenų skilvelių. Tada, besikaupiant skilveliuose smegenų skysčiui, vystosi vadinamoji hidrocefalija (smegenų vandenė). Skilveliai, perpildyti smegenų skysčiu, vis didėja, spausdami smegenis ir neleisdami joms normaliai augti ir vystytis. Norint sumažinti skysčio kiekį, skiriama šlapimą varančių vaistų (diuretikų), o sunkiausiais atvejais chirurginiu būdu įkišamas į smegenų skilvelius kateteris, pro kurį likvoras gali laisvai nutekėti. Sumažėjus smegenų skilveliams, nebespaudžiamos smegenys gali toliau augti ir vystytis. Prie trečiojo laipsnio kraujosruvų išeitys gali būti įvairios;

• ketvirtojo laipsnio kraujosruvos – kai kraujas užpildo ne tik smegenų skilvelius, bet ir prasiveržia į kitas smegenų struktūras. Tai pati sunkiausia kraujo išsiliejimo į smegenis forma, kuri dažnai
turi blogas išeitis.

Nors intraskilvelinių kraujosruvų ne visuomet pavyksta išvengti, tačiau tausojanti naujagimių priežiūra, tinkamas nuskausminimas, infekcijų profilaktika, tinkama kvėpuojamoji pagalba ir daug kitų svarbių žingsnių padeda žymiai sumažinti jų skaičių.

Naujagimių traukuliai

Smegenis sudaro daugybė nervinių ląstelių (neuronų), kurios pasižymi elektriniu aktyvumu. Neuronai sukuria ir perduoda elektrinius impulsus, nuo kurių priklauso mūsų jutimai (regėjimas, klausa, skausmo pojūtis) bei judesiai. Šių ląstelių sudirginimas ir per didelis jų aktyvumas gali sukelti traukulius, t. y. matomus besikartojančius viso kūno ar kurios nors kūno dalies (akių, veido, galūnių) trūkčiojimus (vadinamieji kloniniai traukuliai) arba viso kūno ar jo dalių įsitempimą, sustingimą (vadinamieji toniniai traukuliai). Traukulius gali lydėti aptemusi sąmonė, širdies, kvėpavimo, kraujo spaudimo sutrikimai.

Traukuliai naujagimiams gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, dažniau pasitaiko neišnešiotiems. Patys traukuliai nėra liga, jie yra kurios nors ligos požymis, todėl visada reikia ieškoti priežasties. Dažniausiai tai būna infekcijos sukeltas meningitas ar meningoencefalitas, deguonies trūkumas smegenyse (asfiksija gimdymo metu), kraujo išsiliejimas į smegenis, įgimtos smegenų vystymosi ligos, metabolizmo sutrikimai (gliukozės, kalcio, magnio ir kt. sumažėjimas kraujo plazmoje), įgimtos medžiagų apykaitos ligos (klevų sirupo liga, fenilketonurija, vitamino B6 stoka ir kt.), motinos nėštumo metu vartoti medikamentai, narkotinės medžiagos.

Naujagimių traukulius ne visada paprasta atpažinti, kadangi ir sveikam naujagimiui gali būti rankų ar kojų drebulys, vadinamasis tremoras. Tačiau traukuliams būdingas ritmiškas kojų, rankų, akių vokų ar smakro trūkčiojimas. Tai ritmiški judesiai, primenantys čiulpimą, kramtymą, irklavimą ar važiavimą dviračiu. Neišnešiotų naujagimių apnėjos taip pat gali būti traukulių išraiška. Kartais traukuliai būna sunkiai pastebimi, todėl į kiekvienus neįprastus ar anksčiau nebuvusius judesius būtina atkreipti dėmesį. Norint nustatyti traukulių priežastį ir juos gydyti, atliekama visa eilė tyrimų:

• Dėl galimos infekcijos tiriamas smegenų skystis. Atliekama juosmeninė punkcija ir tyrimui paimama likvoro.

• Įtariant metabolinius sutrikimus ar įgimtą medžiagų apykaitos ligą, atliekamas kraujo biocheminis tyrimas.

• Norint pamatyti kraujo išsiliejimą ar smegenų vystymosi sutrikimus, atliekamas smegenų ultragarsinis tyrimas.

• Nustatant traukulių šaltinį ir pobūdį registruojamas naujagimio smegenų elektrinis aktyvumas, kuris užrašomas elektroencefalogramoje.

• Jei reikia, atliekamas smegenų kompiuterinės tomografijos ar branduolių magnetinio rezonanso tyrimas.

Naujagimių traukuliai gydomi nedelsiant. Geriausia, jeigu iš karto galima pašalinti priežastį. Tačiau jai nustatyti paprastai reikia laiko. Traukulių metu smegenų ląstelės sunaudoja daug energijos. Jeigu traukuliai užsitęsia, tai gali dar labiau pažeisti smegenis. Todėl traukuliams gydyti skiriami vaistai, kurie sumažina smegenų ląstelių aktyvumą, dirglumą ir tuo pačiu nutraukia traukulius. Naujagimių traukuliams gydyti plačiausiai vartojamas vaistas fenobarbitalis, tačiau gali būti skiriami ir kiti, pasižymintys panašiu poveikiu. Visi šie vaistai ne tik gydo traukulius, bet gali slopinti naujagimio kvėpavimą ar širdies darbą, todėl pacientai turi būti nuolat stebimi.

Kaip jau minėta, traukuliai nėra liga, o tik ligos ar būklės požymis. Todėl tolesnis kūdikio vystymasis priklausys nuo traukulius sukėlusios priežasties. Išvykęs į namus toks mažylis turi būti stebimas šeimos gydytojo ir/ar vaikų neurologo pagal individualų planą.

Neišnešiotų naujagimių retinopatija

Neišnešiotų naujagimių retinopatija (NNR) serga tik prieš laiką gimę naujagimiai, dažniausiai mažesni nei 32 savaičių ir sveriantys mažiau nei 1500 gramų. Tai įvyksta dėl to, kad akies kraujagyslės, kurių vystymasis neišnešiotam naujagimiui yra nesibaigęs, įauga į tinklainę – skaidrią plėvelę, kurioje yra gausu šviesai jautrių ląstelių, leidžiančių mums matyti pasaulį. Įaugusios į tinklainę kraujagyslės ją pažeidžia ir sukelia jos randėjimą. Susitraukdamas randas gali sukelti atšoką nuo užpakalinės akies sienelės. Dėl šios priežasties naujagimis gali apakti. Nė vienas tik gimęs mažylis retinopatija neserga, nes NNR atsirasti reikia laiko. Kuo naujagimis gimęs labiau neišnešiotas, kuo jis mažesnio gimimo svorio, tuo didesnė tikimybė vystytis retinopatijai.

Išorinių NNR požymių nėra. Juos akių dugne nustato gydytojas oftalmologas, naudodamas prietaisą, vadinamą netiesioginio vaizdo oftalmoskopu. Pagal šiuo metu Lietuvoje galiojančią tvarką akių dugno
patikra turi būti atlikta visiems naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra 33 savaitės ir mažiau arba mažiau nei 2000 gramų gimimo metu svėrusiems mažyliams. Naujagimiams, kurių gestacinis amžius yra 26 arba mažiau savaičių, pirmoji patikra atliekama 31 koreguoto amžiaus savaitę, o tiems, kurių gestacinis amžius 27 ir daugiau savaičių – sulaukus 4 savaičių amžiaus. Akių dugno apžiūra kartojama, atsižvelgus į rastus pakitimus pirmosios apžiūros metu.

Maždaug 30 min. prieš akių dugno apžiūrą į abi akis sulašinama vyzdžius išplečiančių vaistų. Patalpoje, kurioje bus atliekama akių dugno patikra, neturėtų būti ryškaus apšvietimo. Sulašinus vaistus, naujagimis turi būti stebimas, nes jie gali sukelti tam tikrų pašalinių reiškinių. Kadangi akių dugno tyrimas mažyliui yra nemalonus, prieš procedūrą ir jos metu reikėtų duoti čiulptuką arba į burną sulašinti keletą lašų koncentruotos gliukozės tirpalo.

Labai svarbu laiku nustatyti NNR ir nuspręsti, ar naujagimiui bus reikalingas specialus gydymas. Lengvos NNR formos (pradinės stadijos) dažniausiai yra negydomos ir liga sustoja progresavusi savaime. Jeigu liga yra pažengusi, apie jos gydymo būdą sprendžia gydytojas oftalmologas. Dažniausiai siekiant sustabdyti kraujagyslių augimą tinklainėje taikomas gydymas lazeriu arba šalčiu. Kartais sušvirkščiami specialūs vaistai.

Po operacijos neišnešiotą naujagimį stebi gydytojas oftalmologas su gydytoju neonatologu. Praėjus savaitei po operacijos gydytojas oftalmologaso apžiūri akių dugną. Kitos apžiūros kartojamos kas 1–2 savaites, kol kūdikis sulaukia 2 mėnesių. Po operacijos skiriami akių lašai, kuriuos reikia lašinti 1–3 mėnesius. Tėvai turėtų žinoti, kad net ir operacija nepadeda visiškai išsaugoti nepažeistos regos. Todėl vėlesniame amžiuje šiems vaikams dažniausiai tenka nešioti akinius ir toliau lankytis pas gydytoją oftalmologą.