Priešlaikinis gimdymas

Vidutiniškai nėštumas trunka 40 savaičių, arba 280–282 dienas. Gimdymo data nustatoma skaičiuojant nuo pirmosios paskutinių menstruacijų dienos. Jau nuo 37 nėštumo savaitės vaisius yra išnešiotas ir nuo tada laukiama, kada prasidės gimdymas. Tačiau dalis mažylių neskuba, todėl natūralu, jei naujagimis gimsta iki 42 nėštumo savaitės. Išnešioto naujagimio svoris gali svyruoti nuo 2,5 iki 4,5 kg. Dažniausias svorio vidurkis būna apie 3,5–3,6 kg, o ūgis – 50–51 cm.

Priešlaikinis gimdymas yra tada, kai vaikas gimsta iki 37 nėštumo savaitės. Tokiam mažyliui reikia ypatingos priežiūros ir slaugos, nes jo organizmas nėra visiškai subrendęs. Nutrūkus vystymosi raidai natūralioje aplinkoje – mamos įsčiose, – vaikas toliau auginamas ir brandinamas dirbtinėmis sąlygomis. Iš pradžių atidžiai ištiriama ir įvertinama jo būklė, nustatoma būtinoji pagalba ir daroma viskas, kad būtų užtikrintos gyvybinės funkcijos ir mažylis kuo geriau bei saugiau jaustųsi. Svarbiausia, kad jis išgyventų ir augtų.

Priešlaikinio gimdymo simptomai:

• maudimas pilvo apačioje,
• prieš laiką nutekėję vaisiaus vandenys,
• kraujingos išskyros iš lytinių organų,
• reguliarūs gimdos susitraukimai > 4k/val.,
• gausios išskyros,
• pilvo tempimas žemyn,
• padidėjęs gimdos tonusas.

Dažnai priešlaikinio gimdymo simptomai būna tokie neryškūs, kad nepastebimi iki tol, kol išsiplečia gimdos kaklelis, plyšta gemalinių vandenų pūslės dangalai ir nuteka vaisiaus vandenys. Gimdos susitraukimai būna neskausmingi ir apibūdinami kaip menstruacijų spazmai. Nugaros skausmas ir pilvo tempimas žemyn būna beveik visais atvejais. Išskyrų iš lytinių takų pagausėja tik apie 50% moterų.

Jei priešlaikinis gimdymas pasireiškia nereguliariais ar reguliariais (1-2 kartus/per valandą) gimdos susitraukimais, gimdos kaklelio išsiplėtimas yra 2-3 cm, medikamentais dar galima sustabdyti priešlaikinio gimdymo progresavimą. Jeigu gimdos susitraukimai stiprūs, dažni, reguliarūs, gimdos kaklelio išsiplėtimas 6-7cm, patologinis procesas yra negrįžtamas.

Tam tikrais atvejais priešlaikinis gimdymas tyčia nestabdomas (žuvus vaisiui ar esant su gyvybe nesuderinamiems vaisiaus apsigimimams, ryškiam augimo atsilikimui, prisidėjus infekcijai, pradėjus gausiai kraujuoti dėl placentos pirmeigos ar priešlaikinio placentos atsidalijimo, sergant sunkia preeklampsija ar eklampsija).

• Komplikacijos

Dažnai priešlaikinio gimdymo metu pasitaiko gimdymo veiklos silpnumas, ilgesnė gimdymo trukmė dėl nesubrendusio gimdos kaklelio arba greitas gimdymas dėl gimdos kaklelio nepakankamumo, vaisiaus hipoksija (deguonies badas) gimdymo metu, dažnesnės infekcinės pogimdyminės komplikacijos, kraujavimas gimdymo metu ir pogimdyminiame laikotarpyje. Dažniausiai prieš prasidedant priešlaikiniam gimdymui prieš laiką nuteka vaisiaus vandenys.

• Tyrimai

Pirmiausia bandoma išsiaiškinti galimą priešlaikinio gimdymo priežastį, nustatomas nėštumo laikas, numatoma vaisiaus masė, padėtis gimdoje, įvertinama vaisiaus būklė (išklausomi širdies tonai akušeriniu stetoskopu, užrašoma kardiotokograma – vaisiaus širdies veiklą ir gimdos sąrėmius atspindinti kreivė). Apžiūrint makštį makštinių skėtikliu, įvertinamas makšties išskyrų pobūdis, galimas vaisiaus vandenų tekėjimas, gimdos kaklelio padėtis, sutrumpėjimas, atsidarymas, apatinio gimdos segmento būklė, pirmeigės vaisiaus dalies padėtis. Paimamas makšties išskyrų tepinėlis bakterioskopiniam tyrimui, taip pat bakteriologiniai išskyrų pasėliai iš makšties ir gimdos kaklelio kanalo – makšties švarumo laipsniui nustatyti. Įtarus, kad teka vaisiaus vandenys, paimama išskyrų iš makšties kristalizacijos testui ir lakmuso popierėlio testui atlikti. Ultragarsiniu tyrimu (echoskopija) nustatomi vaisiaus matmenys, padėtis, pirmeiga, galimi vaisiaus sklaidos trūkumai, vaisiaus vandenų kiekis, placentos lokalizacija ir subrendimas, daugiavaisis nėštumas. Būtina atlikti kai kuriuos laboratorinius tyrimus: bendrą kraujo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą (nustatyti gliukozės, bendro baltymo, elektrolitų Na, K, Ca, Cl, šlapalo, kreatinino, C-reaktyviojo baltymo kiekį kraujyje), kraujo krešumo rodiklius, kraujo grupę ir Rh (rezus) faktorių, bendrą šlapimo tyrimą. Nėščiajai užrašoma elektrokardiograma. Kartais atliekama transabdominalinė amniocentezė (švirkštu, specialia adata nuskausminus, duriama per priekinę pilvo sieną, paimamas nedidelis gemalinių vandenų kiekis, kuriame laboratorijoje nustatomi tam tikrų medžiagų lecitino ir sfingomielino kiekiai ir pagal jų santykį įvertinama, ar pakankamai subrendę vaisiaus plaučiai). Gavus tyrimų rezultatus sprendžiama dėl gydymo taktikos (tęsti nėštumą ar jį užbaigti).

Šaltinis: www.sveikas.lt

Priešlaikinį gimdymą sukelia daug priežasčių ir rizikos veiksnių:

• Daugiavaisis nėštumas.

Jo metu priešlaikinio gimdymo tikimybė siekia 50%: dvyniai paprastai gimsta po 38 savaičių, o trynukai dažniausiai gimsta jau po 34 savaičių. Taip yra todėl, kad daugiavaisio nėštumo metu moters organizmui tenka dvigubai didesnis krūvis: pavyzdžiui, 28-tą savaitę nėštumo dvynių mamos gimdos dydis yra toks pats, kaip 40 savaičių vieną vaisių nešiojančios nėščiosios. Toks nėštumas turi būti itin įdėmiai prižiūrimas ir sekamas gydytojų, dvynių besilaukianti mama turi dažniau apsilankyti pas savo gydytoją: nuo 20-tos nėštumo savaitės – kartą per 2 savaites, nuo 30-osios – kas savaitę.

• Nėščiosios amžius.

Priešlaikinis gimdymas būdingas paauglėms, labai jaunoms moterims iki 20 metų amžiaus, nepriklausomai nuo to – kelintas nėštumas, ir vyresnėms virš 35 metų amžiaus moterims, ypač jei tai pirmasis nėštumas.

• Kūno masės kraštutinumai.

Kūno masės deficitas iki nėštumo arba didelis kūno masės prieaugis ir antsvoris nėštumo pabaigoje.

• Socialinės ir ekonominės sąlygos.

Didesnė rizika nestabilią šeimyninę padėtį turinčioms, pakankamai nepavalgančioms, neturinčioms pastovaus darbo ir pakankamai lėšų pragyventi moterims.

• Rasė.

Juodaodės moterys 2 kartus dažniau gimdo prieš laiką negu baltaodės, meksikietės, kubietės, kinietės, japonės ar indėnės.

• Ankstesniųjų nėštumų eiga.

Priešlaikinio gimdymo rizika padidėja 2 kartus, jei ankstesniųjų nėštumų metu buvo nėščiųjų hipertenzija, preeklampsija, eklampsija, jei ankstesnis nėštumas buvo užbaigtas operaciniu būdu, jei moteris anksčiau yra gimdžiusi prieš laiką arba turėjusi 3 ir daugiau abortų.

• Dirbtinis apvaisinimas.

Rizika padidėja 3 kartus.

• Intensyvus fizinis aktyvumas ar sunkus fizinis darbas.

Darbas stovint daugiau nei 5 valandas per dieną, sunkių daiktų kilnojimas, vaikščiojimas daugiau nei 5 km per dieną, dažnos komandiruotės ir išvykos, važiavimas kratančiu transportu.

• Kenksmingos aplinkos sąlygos.

Darbas dulkėtoje aplinkoje, intensyviame triukšme.

• Įtemptas protinis darbas, darbas kompiuteriu.
• Rūkymas.

Rizika pagimdyti prieš laiką didėja proporcingai surūkomų cigarečių skaičiui. Dėl rūkymo priešlaikinis gimdymas įvyksta 24-34 nėštumo savaitę, kai naujagimio išgyvenamumo galimybės ypač mažos. Cigarečių dūmuose yra trys labai žalingi chemikalai: nikotinas, cianidas ir anglies monoksidas. Nikotinas siaurina placentos kraujagysles, todėl mažėja placentos kraujotaka, vaisius gauna mažiau deguonies ir maisto medžiagų, lėčiau auga. Cianidas sutrikdo vaisiaus audinių ląstelių kvėpavimą. Į motinos kraują patekęs anglies monoksidas (smalkės) nukeliauja į vaisiaus kraują, jungiasi su vaisiaus hemoglobinu ir jį „užrakina”, todėl vaisiaus hemoglobinas nebegali prisijungti deguonies, vaisius jaučia pastovų deguonies badą. Be to, anglies monoksidas, prisijungęs prie vaisiaus hemoglobino, suvartoja vaisiaus vitamino B12 atsargas, kuris dalyvauja vaisiaus kraujodaroje ir veikia kaip detoksikacijos faktorius. Pasyvus rūkymas pavojingesnis už aktyvų: toksinių medžiagų koncentracija pasyviai rūkančiųjų organizme yra didesnė negu aktyviai rūkančiųjų. Taip yra dėl to, kad rūkalių fermentų aktyvumas yra didesnis ir toksinės medžiagos neutralizuojamos greičiau negu nerūkančioms.

• Alkoholio vartojimas.

Vartojant alkoholį galimi apsigimimai, iškraipoma genetinė informacija, perduodama iš kartos į kartą. Alkoholis lengvai pereina placentos barjerą ir iš motinos kraujo patenka į vaisių. Embrionas visiškai neturi alkoholį skaldančių fermentų, o vaisius jų turi mažai. Ypač kenksmingai veikia alkoholio skilimo produktas acetaldehidas, kuris trikdo audinių aprūpinimą deguonimi, slopina DNR, RNR ir baltymų sintezę. Nėščiosios, išgeriančios apie 1,5 l degtinės per mėnesį, dažniausiai pagimdo naujagimį su vaisiaus alkoholiniu sindromu.

• Piktnaudžiavimas kava.

Priešlaikinio gimdymo rizika yra proporcinga išgertos kavos puodukų skaičiui. Tų moterų, kurios išgeria 3 ir daugiau puodukų kavos per dieną pirmame trimestre, rizika yra 2,2 karto didesnė negu tų, kurios išgeria 1-2 kavos puodukus per dieną.

• Narkotikų vartojimas.

Narkotikų vartojimas, o ypač kokaino, lengvai patenka į vaisiaus organizmą, veikia vaisiaus smegenis, sutraukia kraujagysles. Dažnai pasitaiko narkomanių vaisių mirtis gimdoje iki gimimo.

• Kai kurių vaistų vartojimas (nėščioms neleistini tetraciklinas, levomicetinas, streptomicinas ir kt.);
• Stresas, psichologinės traumos, nuolatinis nerimas ir nervinė įtampa.

Dėl aukčiau išvardintų priežasčių organizme išsiskiria adrenalinas, noradrenalinas, kurie verčia susitraukinėti gimdą, didina gimdos raumenų tonusą, sukelia kraujagyslių spazmą ir priešlaikinį gimdymą.

• Lytinis aktyvumas.

Lytinis aktas gali sužadinti priešlaikinį gimdymą, tačiau mylėtis nėštumo metu nedraudžiama. Spermoje yra tam tikrų cheminių medžiagų – prostaglandinų, kurie brandina gimdos kaklelį ir didina gimdos aktyvumą. Dėl tiesioginės gimdos kaklelio stimuliacijos lytinių santykių metu išsiskiria daugiau oksitocino, kuris sutraukia gimdą. Panašiai veikia ir spenelių stimuliacija lytiškai santykiaujant – išsiskiria daugiau oksitocino ir padidėja gimdos tonusas. Orgazmas yra ryškus priešlaikinio gimdymo veiksnys, nes orgazmo metu ilgai ir stipriai susitraukia gimda. Be to, lytiškai santykiaujant akto metu patekusi infekcija gali pažeisti gemalinių vandenų pūslės dangalus ir skatina prieš laiką nutekėti vaisiaus vandenis.

• Įvairios medicininės procedūros ir operacijos;
• Kita.

Dažni gimdymai (kas 1-1,5 metus) 5 ir daugiau kartų, kartotinai savaiminiai persileidimai, didelis naujagimio svoris (virš 4 kg), gimdos kaklelio nepakankamumas, buvusios gimdos ir gimdos kaklelio operacijos, mėnesinių ciklo sutrikimai, ilgas kontraceptinių gimdos spiralių nešiojimas, netaisyklinga vaisiaus padėtis ir pirmeiga, labai gausus gemalinių vandenų kiekis, preeklampsija, ūmus karščiavimas, lytinės sistemos ir šlapimą išskiriančių organų infekcija, neurohormoniniai sutrikimai nėščiosios organizme, tiesioginės priežastys (fizinė trauma, šiurkštūs lytiniai santykiai).

Nuo 3 iki 10 proc. nėštumų komplikuojasi preeklamsija, o eklampsija pasireiškia 1 iš 2000 nėščiųjų. Tai pagrindinė perinatalinio mirtingumo ir sergamumo priežastis. Eklampsija – tai traukulinis sindromas nėštumo metu. Preeklampsija – būklė prieš eklampsiją. Sunki preeklampsija ir eklampsija – tai ekstremalios būklės akušerijoje, todėl būtina kuo greičiau guldyti ligonę į ligoninę.

• Priežastys

Šios būklės kilmė nėra visai aiški. Ligą lemia genetika, hormonų, medžiagų apykaitos sutrikimai, cukrinis diabetas, gimdos bei placentos pakitimai. Rizikos veiksniai: nutukimas, pirmas gimdymas, daugiavaisis nėštumas (dvynukai, trynukai…).

• Požymiai:

Lengva preeklampsija pasireiškia tik padidėjusiu kraujospūdžiu ir baltymo kiekiu šlapime (proteinurija). Ligonė gali jaustis gerai, kartais labai greitai auga svoris – dėl viso kūno edemų (tinimo). Baltymo šlapime – ne daugiau nei 1 – 5 g/l, o arterinis kraujo spaudimas – pakilęs, tačiau mažesnis nei 160/110 mmHg.

Sunkios preeklamsijos kriterijai (diagnozė patvirtinama, jei tinka bent vienas iš jų):

Kraujospūdis didesnis nei 160/110 mmHg, proteiurija – daugiau nei 5 g/l;

Pilvo skausmas (viršuje, dešinėje);

Regos sutrikimai, galvos skausmas;

Plaučių edema (pasireiškia dusuliu), viso kūno edemos, sumažėjęs šlapimo kiekis;

Mėlyna oda;

HELLP sindromas (hemolizė, kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas ir trombocitų skaičiaus sumažėjimas – nustatoma kraujo tyrimais);

Eklampsija. Tai preeklampsijos požymiai kartu su traukulių sindromu. Diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais požymiais, baltymo kiekiu šlapime, kraujo, biocheminiais tyrimais (inkstų, kepenų funkcijos rodikliai). Būtina sekti vaisiaus judesius, virkštelės kraujotaką, tirti vaisių echoskopu.

• Gydymas ligoninėje:

Preeklampsija – būklė prieš eklampsiją. Sunki preeklampsija ir eklampsija – tai ekstremalios būklės akušerijoje, todėl būtina kuo greičiau guldyti ligonę į ligoninę.

Griežtas gulimas režimas;

Intensyvi terapija – širdies veiklos, kvėpavimo užtikrinimas.

Kraujospūdžio mažinimas (labetololis, hidralazinas, nifedipinas). Lengvos preeklampsijos metu skiriama metildopa.

Pasireiškus traukuliams, jie slopinami magnio sulfatu, diazepamu.

Sunkios preeklampsijos metu 2 – 3 parų bėgyje atliekamas gimdymo sužadinimas arba Cezario pjūvio operacija.

Lengvos preeklampsijos metu skiriamas aspirinas, vitaminai C ir E (manoma, kad jie padeda išvengti sunkios preeklampsijos).

• Komplikacijos

Komplikacijos yra retos, tačiau pavojingos: kraujosrūvos smegenyse, diseminuota intravazalinė koaguliacija (būklė, kai kraujas sukreša „gabaliukais” kraujagyslėse), placentos atšoka.

Svarbu iki nėštumo gydyti visas organizmo ligas, ypač infekcijos židinius, koreguoti gimdos kaklelio nepakankamumą, planuoti būsimą nėštumą, laikytis subalansuoto darbo ir poilsio režimo, gerai maitintis, nedirbti kenksmingomis sąlygomis ir svarbiausia – vengti streso. Moterys turi pažinti priešlaikinio gimdymo požymius, stebėti save, o juos pastebėjusios – nedelsiant kreiptis į gydytoją.

• Apsauginis lovos režimas.

Gulėjimas, ypač ant kairiojo šono, pagerina inkstų ir placentos kraujotaką. Teigiamai veikia pakeltas lovos kojūgalis, nes pirmaujanti vaisiaus dalis mažiau spaudžia apatinį gimdos segmentą, sumažėja gimdos receptorių dirginimas ir jos tonusas.

• Ramybė.

Reikia pašalinti visus stresą sukeliančius faktorius, nėščiajai suteikti visišką ramybę ir poilsį.

• Raminantys-migdantys vaistai.

Galima skirti žolinius raminančius vaistus – valerijono šaknies ekstrakto tabletes, sukatžolės mikstūrą lašais, benzodiazepinų grupės preparatus tabletėmis arba injekcijomis į raumenį.

• Skysčių kiekio organizme atstatymas.

Pakankamas skysčių kiekis organizme mažina gimdą sutraukiančio hormono oksitocino sekreciją, todėl į veną lašinės infuzijos būdu lašinami elektrolitų ir gliukozės vandeniniai tirpalai.

• Tokolizė (įvairūs preparatai, slopinantys gimdos susitraukimus).

Gimdos susitraukimams slopinti skiriamas magnio sulfatas, iš pradžių jo tirpalo lašinama į veną, po to palaipsniui pereinama prie geriamųjų tablečių arba miltelių, kurie tirpinami stiklinėje vandens ir geriami pagal gydytojo nurodymą, dažniausiai vienąkart per dieną vakare. Jei šios priemonės nepadeda, skiriamas selektyvus ß2 – adrenomimetikas Hexoprenalini sulfas lašine infuzija į veną, po to – geriamomis tabletėmis. Retesniais atvejais gimdos susitraukimams slopinti gali būti vartojami kiti vaistai: etanolis (etilo alkoholis) labai nedidelėmis dozėmis, prostaglandinų sintezės inhibitoriai, kalcio kanalų blokatoriai, oksitocino antagonistai, gestagenai, tačiau jie turi daugiau nepageidaujamų šalutinių poveikių motinai ir vaisiui.

• Vaisiaus plaučių brandinimas.

Jei nėštumo trukmė yra iki 34-35 nėštumo savaičių, vaisiaus plaučių brandinimui skiriamos gliukokortikoidų dvi injekcijos į raumenis 12 val. intervalu. Praėjus 48 val. po paskutinės injekcijos, vaisiaus plaučiai laikomi subrendusiais ir jo išgyvenamumo galimybė didesnė.

• Chirurginis gimdos kaklelio apsiuvimas ir antibakteriniai vaistai infekcijos profilaktikai.

Gimdos kaklelio apsiuvimas dabar taikomas retai, tik tais atvejais, jei progresuoja gimdos kaklelio nepakankamumas (gimdos kaklelio atsidarymas be gimdymo veiklos), jei per 2 ir daugiau buvusių nėštumų vaisius gimė neišnešiotas arba per buvusius gimdymus plyšo gimdos kaklelis. Tai atliekama 16-33 nėštumo savaitę, vaisius turi būti gyvas, nenutekėję vandenys, gimda nepradėjusi reguliariai susitraukinėti, nėra infekcijos požymių.

Infekcijos profilaktikai skiriami nėščiajai ir vaisiui nepavojingi antibiotikai, priklausantys penicilinų ar makrolidų grupei, sunkesniais atvejais – cefalosporinai. Bendrą organizmo būklę gerina multivitaminai nėščioms su mikroelementais. Prižiūrint priešlaikinį gimdymą svarbu reguliuoti gimdymo veiklą (stiprią – slopinti, silpną – skatinti), malšinti skausmą (rekomenduojama epidurinė nejautra), išvarymo laikotarpiu apsaugoti nuo tarpvietės plyšimų (laiku įkirpti tarpvietę), naujagimį priimti švelniai, suvystyti į šiltus vystyklus, neatšaldyti, užtikrinti normalų jo kvėpavimą ir širdies veiklą, reikalaui esant – reanimuoti.

Normalus gimdymas – toks gimdymas, kurio metu yra maža medicininių intervencijų tikimybė ir teikiama pagalba atitinka akušerio profesinę kvalifikaciją. Normalaus gimdymo kriterijai – nėštumo metu buvo maža rizika, sklandžiai prasidėjo ir progresuoja gimdymas, prognozuojama normali eiga po gimdymo, reikalinga ir/ar planuojama akušerinė pagalba neviršija akušerio kompetencijos. Ar gimdymas tikrai buvo normalus, galima įvertinti retrospektyviai, jam įvykus.

Kiti gimdymai, kurie neatitinka normalaus gimdymo kriterijų, vadinami patologiniais plačiąja prasme. Patologinį gimdymą gali lemti daug priežasčių: placentos funkcijos nepakankamumas, neišnešiotumas, infekcija, daugiavaisis nėštumas, placentos prisitvirtinimo anomalijos, atšoka ir kitos. Patologinis gimdymas siaurųja prasme (gimdymo distocija), kai gimdymo nesėkmių priežastys yra tiesiogiai susijusios su pačiu gimdymo procesu.

Kartais vietoje patologinio gimdymo yra vartojamas komplikuoto gimdymo terminas. Dažniausiai terminas komplikuotas gimdymas vartojamas, kai gimdymo metu diagnozuojamas gimdyvės kraujavimas ar nestabili vaisiaus būklė. Komplikuotu gimdymu taip pat dažniausiai įvardijamas toks gimdymas, kurio metu atliekamos akušerinės operacijos arba gimdyvei yra nustatytos ligos ir būklės, dėl kurių reikalingas ilgesnis gimdyvės sveikatos būklės atsistatymas.

Priešlaikinis gimdymas yra priskiriamas patologinių gimdymų grupei plačiąja prasme, tačiau ne visi priešlaikiniai gimdymai yra komplikuoti. Jeigu gimdymas progresuoja normaliai, moteris pagimdo pati, laikotarpis po gimdymo praeina be komplikacijų, tokio gimdymo nepavadinsime komplikuotu, nors jis ir įvyko prieš laiką.

Gydytojas, prižiūrėjęs gimdymą, įvertina, ar gimdymas buvo normalus, komplikuotas, gimdyvei buvo atlikta operacija ar jai diagnozuota liga ar būklė, įrašyta į Ligų ir būklių, dėl kurių suteikiamos papildomos 14 dienų nėštumo ir gimdymo atostogos, sąrašą, patvirtintą Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro ir Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministro 2005 m. birželio 30 d. įsakymu Nr.V-533/A1-189 „Dėl Teisės aktų, susijusių su elektroniniais nedarbingumo pažymėjimais bei elektroniniais nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimais, patvirtinimo”. Elektroninių nėštumo ir gimdymo atostogų pažymėjimų išdavimą nėščiosioms ir gimdyvėms reguliuoja šio įsakymo IX skyrius.

Parengė Neišnešiotų naujagimių asociacijos narė Dalia Kuliešienė